血腫


гемоторакс фото Hemotoraxは、胸壁、横隔膜および縦隔の器官の損傷を伴う大きな肺および胸腔内の血管からの出血に起因する、胸膜シート間の血液の蓄積である。

気胸とは対照的に、胸部大動脈瘤の場合には、胸部大動脈瘤の発生メカニズムが類似している 胸膜腔内の血液のうち、非呼吸不全の症状が前面に出現し、血液量減少症候群が出現し、これはしばしば出血性ショックおよび致命的転帰の徴候の発達により複雑化する。 しかし、開いた胸部損傷を伴うほとんどの状況では、気胸の兆候が現れる。

この病状の発生頻度は、胸部外傷のすべての症例の少なくとも25%である。 Hemotoraxは早期診断と緊急医療介入を必要とする緊急の病理学的疾患のカテゴリーを指す。

血胸の原因

hemothorax出現の最も一般的な病因論的要因は、骨格に損傷を与える外傷性閉鎖胸腔損傷である。 この効果により、いわゆる「外傷性のhemothorax」が存在する。

独立した形態の血胸は、術後タイプと考えられ、医原性効果とみなされるべきではない。 術後期間中、開胸術を受けた患者では、凝固した血胸が最も頻繁に起こり、患者の生活に脅威を与えない。 非常にまれに、血管にわずかな損傷がある場合には、胸鎖穿刺または鎖骨下静脈のカテーテル挿入の合併症として、まれにhemothoraxが働きます。

胸腔の病理のいくつかは、hemothoraxの発達によって複雑になり得る。 これらの疾患には、 結核の破壊型、縦隔および肺の器官の悪性新生物、胸膜癌腫症、胸腔内動脈血管の動脈瘤の拡張が含まれる。 さらに、凝固特性に違反する慢性の血液疾患は、完全な幸福の背景にある血胸の発達を誘発する可能性がある。

胸腔における血液蓄積の病因機構は、あらゆるタイプの血胸で同じであり、外傷性欠損または血管壁の増加した透過性に基づく。 蓄積される血液の量は、肺の完全性の破壊の程度だけでなく、病変の位置にも依存する。 肺の末梢部に位置する中小血管の損傷により、小さなhemothoraxが発症する。 大きな主血管の壁が損傷した状況では、総体的な血胸郭が発生し、重度の血行力学的障害および死亡を伴う。

凝固したhemothoraxの兆候の発達は、血液凝固のプロセスが出血の最初から4〜5時間で最も活発である大規模な胸膜内出血によるものである。 血液の凝固特性に違反している患者では、凝固した血胸郭のリスクが増加する。

血胸の症状と徴候

血胸膜の臨床像は、胸膜腔に流入する血液の量、縦隔構造の状態だけでなく、肺組織の完全性の侵害の有無などに依存する。

小さな血胸がある状況では、患者は積極的な苦情をしないで、物理的データは最小限であるか、または存在しない。 いくつかのケースでは、患者は、照射なしで胸の影響を受けた半分に鈍い痛みの存在を訴えるだけでなく、息切れを訴える。

大口径の血管が損傷した場合、患者は典型的な症状複合体を発症し、その特徴的な症状は血行動態および呼吸器疾患と顕著である。 圧倒的大半の患者では、胸腔鏡下の患者は、胸腔の半分にある急性のダゲージを訴え、胸部のわずかな動きおよび呼吸によって強化される上腕骨の腹部および背部への典型的な照射を伴う。 血行力学的障害は、低血圧および心拍数の増加の形で現れる。

重度の血胸郭の兆候は、顕著な衰弱、 めまい 、様々な程度の意識障害(失神、睡眠不足、昏睡)の形での血液量減少性ショックの症状の発症である。

外傷性のhemothoraxは、70〜80%の症例のほとんどが骨片の変位を伴う異なる局在の肋骨の骨折によって引き起こされる。 この状況では、肺実質の完全性の侵害の主な徴候は、患者における喀血の出現である。 胸部の触診により重度の痛みが生じ、肋骨骨格の病理学的可動性が決定される。 骨断片の顕著な変位によって、間質および皮下の肺気腫(血腫中の軟組織の存在、ならびに軟組織の触診におけるクレーピング)の徴候がある。

子宮頸部胸部には特有の臨床症状はなく、呼吸器の動きや胸腔内の不快感だけでなく、適度に発現している呼吸器疾患も特徴です。

長期間の胸腔鏡下では、胸膜シートの感染および胸膜炎(熱性タイプの発熱、中毒症候群、豊かな量の膿性痰の放出による咳嗽)の臨床的な膿胸の発生のための条件が作り出される。

ほぼ70%の症例において、可能なすべての身体検査方法(触診、パーカッション、聴診)を使用して患者の初診を正しく実施することで、その原因の既知の原因(胸腔内の傷害の有無)を確実に確かめることができます。 患者との視覚的接触が発現した蒼白に注意を引くと、湿度が増加し、皮膚の温度が低下する。 胸の損傷した半分は、呼吸の行為においてあまり活発ではなく、恐らく病変の側面の肋間部の局所膨隆の出現である。 胸部のパーカッションが、主に肺野の下部にある血液貯留の場所を越えると、鈍的な音が決定され、胸部の聴診の徴候は、患部の上に水泡性呼吸が完全にないことである。

胸膜腔内の大量の血液を伴う左側の血胸は、絶対的な心臓のくすみの境界の変位の形で現れる、様々な縦隔構造の変位の症状を特徴とする。

原則として、胸腔は良好な結果を有し、これは胸膜腔に位置する残留血栓の再吸収および小さな線状胸膜裂の形成からなる。 この疾患の結果は、治療が十分に行われた場合にのみ可能である。 いくつかの場合、胸腔には胸膜腔の感染があり、胸膜膿瘍の徴候が出現する。これは巨大な抗生物質療法がないと感染毒性ショックや死亡の原因となることがある。

血胸の診断

胸腔鏡検査法としては、放射線造影法(蛍光透視法、胸腔鏡検査、コンピュータ断層撮影法、磁気共鳴画像法)、気管支鏡検査、喀痰細胞診、胸腔鏡検査などがあります。 Rivilua-GregoireとPetrovを運営しています。

診断の放射線方法による血行を確認するという点で最も簡単な場合とほとんどの場合、有益なことは、胸腔器官の概要透視である。 胸腔内の少量の血液を診断するために、放射線撮影を立位または後の位置で行うことが推奨される。

胸膜内出血の量に応じて、皮膚のいくつかの他の徴候がある:

斜め上方上部境界を有する暗色化の存在、均質な構造および全ての肺野にわたって強度または全暗化の増加;

骨 - 横隔膜または心臓 - 横隔膜胸膜洞の明確な構造の欠如;

- 病変側の横隔膜のドームの視覚化の欠如;

- 縦隔構造の変位および異なる程度の肺コラーゲン。

放射線検査では、胸膜腔の癒着に苦しんでいる患者で起こる限られた血胸の徴候が明らかになるかもしれない。 限られたhemothoraxは明確な等高線、均質な構造の暗くなっていると視覚化され、原則としてこれらの変化は中および下肺野に局在する。

標準的なラジオグラフィーは、胸膜腔内の液体のレベルの存在を推定し、おそらく蓄積された血​​液の量を明らかにするだけである。 従って、胸部の半分全体の現存する暗色化は、胸膜腔内に少なくとも2リットルの血液が存在することを示し、暗色化の上部境界が第2肋骨の後部のレベルにある場合、血液量は1リットルから2リットルである。 超音波診断の専門は、わずかな量の血液の評価でもあります。

胸膜腔内の血液の推定上の存在を判定した後、胸膜腔の内容物を吸引して診断的胸膜癒着を起こすことが推奨される。 この操作は、継続的な出血および胸膜シートの感染の兆候を確立するために行われる。 感染したhemothoraxの基準は、陽性のPetrova試験であり、そこでは、透過性の低下および吸引された血液の沈降物の存在が検出される。 胸膜腔が感染の疑いがある場合は、細胞学的検査だけでなく、吸引物の細菌検査も行う必要があります。 継続的な胸膜内出血の兆候は、Rivilua-Gregoireの陽性検査であり、これは吸引血液の凝固徴候の存在を意味する。

胸腔内の少量の血液、凝固型の血胸部を診断することが可能な最も有益な診断方法は、診断的胸腔鏡検査である。 胸腔鏡検査では、第7肋間腔(胸腹部傷害を除く)、縦隔臓器(心臓および大血管)の損傷、胸膜癒着における大量の血液の存在(1を超えるもの)の下での局在化を伴う胸部の浸透性ナイフ創傷リットル)、気胸。

侵襲的操作と同様に、胸腔鏡検査には使用する禁忌があり、出血性ショック、 心タンポナーデ 、胸膜腔の閉塞などの注意が必要です。

血胸の治療

血胸を伴う患者の治療は、外科医、肺専門医、脈管専門医およびリハビリテーション医の異なるプロファイルの医師によって処理されるべきである。

血胸における特定の治療操作の使用の成功は、第一に、この生命を脅かす状態の早期診断、および最初の適格なケアのタイムリーな提供に依存する。

血液は病原体の増殖のための最も好ましい栄養培地の1つなので、あらゆる形態の血胸の治療はできるだけ早く行うべきである。 感染したhemothoraxの最も一般的な病原体は、obligigate anaerobic floraです。

抗菌薬および抗炎症薬の使用による保守的な治療法は、患者の健康に重大な障害を有さない小さな血胸の場合にのみ使用される。 保守的な治療は、必須の放射線モニタリングの下で​​実施されるべきである。 小さなhemothoraxの解像度の最適な時間は2週間から1ヶ月です。 凝固した血栓塞栓症の患者への血栓再吸収のプロセスを加速するためには、タンパク質分解酵素を非経口的に(キモトリプシン2.5mgを筋肉内に少なくとも1回、少なくとも15回の注射で)投与することが望ましく、ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼの溶液で胸腔を直接洗浄することも好ましい。

病院前の段階での血胸の最初の助けは、筋肉内注入、酸素療法によるAnalginの50%溶液2mlの使用による適切な鎮痛を生成することです。 血液量減少ショックの徴候がある状況では、レオポリグイヌキン400mlを静脈内に即座に投与することが推奨される。

血栓症の徴候を有する患者は、器械的診断法を実施し、適切な治療法を決定するために外科病院に入院することが義務付けられている。 患者の輸送の好ましい方法は、「半分座っている」位置にある生地を取り出すことであることを考慮する必要があります。

中枢血行動態の侵害を伴う胸膜腔内の大量の血液の存在は、適切な心血管薬物療法(Mesaton 1%溶液を皮下注射で2ml、Korglikonaの0.06%溶液を10mlの等張溶液に溶解したもの静脈内注入法による塩化ナトリウム溶液)。

出血性貧血を伴った大規模な胸膜内出血がある状況では、血液量減少性ショックの発生を避けるために、患者は赤血球塊または全血の輸血を行うことが推奨される。

血行に対する抗ショック対策のアルゴリズムは、以下の医療処置からなる:

- 防腐剤に浸した堅い包帯の賦課;

- 酸素へのアクセスを提供する。

- 腐食性のノボカイン遮断を行う。

- 注入療法(静脈内グルコース40%溶液、5%アスコルビン酸の5%溶液静脈内、ヒドロコルチゾン25-50mg筋肉内、10%塩化カルシウム溶液10ml静脈内)。

入院患者の場合、一次医療は、既存の胸腔の損傷の一次外科的処置を行うことからなり、胸腔の重要な器官および構造に損傷の徴候がない状況では、止血および縫合が行われる。 胸部の器官が損傷している場合は、緊急の順序で患者を準備して、開胸術を行い、同時に傷害縫合を施す必要があります。

既存の病変の局在化および縫合を確立することを目的とした拡張開胸術の絶対的な適応は、Ruralua-Gregoireの陽性検査であり、胸腔への継続的な出血を示している。

開胸術を行った後、蓄積した血液をさらに分離するために、病変側の胸腔に直径2〜2.5cmの排液を入れる。 排液の設置に最も適した位置は、中央の腋窩線に沿った第6肋間腔である。 血まみれの流体の分離は能動的または受動的な方法である。 排液管の除去の指示は、胸膜腔からの流体の排出の完全な停止であり、この操作は、防腐剤の規則に従って行われる。

開胸術の適応がない場合、胸膜腔から血液を除去するために胸膜癒着が行われる。 この状況で最も生理学的なのは、穿刺する場所が背部腋窩線の第7肋間腔であるが、超音波トランスデューサの制御下で胸腔鏡を行うことが好ましい。 増加する呼吸および血行力学的障害を排除するために胸腔穿刺が行われる。

胸膜腔の効果的な排液後に発生する凝固した血胸腔および胸膜腔の治療では、その後に多量の胸膜裂け目が出現し、胸膜腔を洗浄することは有効ではない。 凝固したhemothoraxの外科的処置の唯一の推奨される方法は、少なくとも10g / lの濃度の遊離ヨウ素を含有する溶液(Betadin、Yoks)を用いた胸腔の付随的な防腐処置を伴う開胸手術である。

胸腔鏡検査は、胸膜腔の視覚化の目的だけでなく、手動受療法によるスプライシングされた胸膜シートの分離のためにも行われる。 凝固した血液の凝塊を除去した後、血管壁の既存の全ての損傷を電気凝固剤で凝固させることが必要である。 従って、ビデオトラスコスコピーは、血行を縮小した最も好ましい診断および治療方法であると考えられている。

外科的または保存的治療後のリハビリ期間は、合併症の可能性を排除し、胸膜腔の癒着を予防することを目的とすべきである。 患者は、術後の運動の早期運動だけでなく、特別な呼吸運動を行うことが推奨される。 肺組織の広がりを促進し、胸膜の快楽の出現を予防するために、血胸を経験した患者は、水泳と運動歩行に従事することが推奨される。